বরাবর,                                          

চেয়ারম্যান

আড়িয়া ইউনিয়ন পরিষদ।                            

উপজেলাঃ শাজাহানপুর                      

জেলাঃ বগুড়া।          

মামলার নম্বরঃ

মামলা দাখিলের তারিখঃ

মামলার ধরণঃ

 

বিষয়ঃ গ্রাম আদালত গঠন নিষ্পত্তির জন্য আবেদন

আবেদনকারীর নাম ও ঠিকানা                  প্রতিবাদীর নাম ও ঠিকানা।                   স্বাক্ষীদের নাম ও ঠিকানা।

 …………………….......…….                       ...……………………….                       ………....………………..

 

জনাব,

বিনীত নিবেদনএইযে, …………………………………………………………………….......................................………

………………………………………………………………………………………………........................……………………………..

………………………………………………………………………………………………........................……………………………..

……………………………………………………………………………………………........................………………………………..

………………………………………………….।

 

অতএব আপনী অনুগ্রহ করিয়া ……………………………................................…………………………………………..

………………………………………………………………………….।

 

ঘটনার স্থানঃ              

তারিখঃ

সময়-

 

আবেদনকারীর পরিবারের সদস্য সংখ্যা।                      

ছেলেঃ                                মেয়েঃ                                    অন্যান্যঃ                               

 

প্রতিবাদীর পরিবারের সদস্য সংখ্যা।

ছেলেঃ                               মেয়েঃ                                       অন্যান্যঃ

                                                                                                                                                

 

আবেদনকারীর স্বাক্ষর